| 1.¿Está enfermo su hijo hoy? | | | |
| 2.¿El niño ha dado positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 3 meses? | | | |
3.¿El niño alguna vez ha tenido una reacción alérgica a algún medicamento (inyectable, pastilla, líquido), vacuna, alimento o látex?
(Esto incluye sarpullido, problemas para respirar, hinchazón, uso de epinefrina o una visita al hospital). | | | |
| 4.¿El niño o un miembro de la familia tiene un sistema inmunológico debilitado debido al VIH/SIDA, cáncer, leucemia o cualquier otra condición o está tomando ¿Tratamientos inmunosupresores como esteroides o medicamentos contra el cáncer? | | | |
| 5.Para bebés: ¿Alguna vez le han dicho que el bebé tuvo invaginación intestinal? | | | |
6.¿El niño, un hermano o un padre ha tenido una convulsión? ¿Ha tenido el niño un problema cerebral o de otro
sistema nervioso? | | | |
| 7.¿El niño tiene antecedentes de síndrome de Guillain-Barré? | | | |
| 8.¿Ha tenido el niño algún problema de salud relacionado con pulmones, corazón, riñones, hígado, diabetes, asma o algún trastorno sanguíneo? ¿Está recibiendo tratamiento con aspirina a largo plazo? | | | |
9.En los últimos tres meses, ¿ha tomado el niño medicamentos que afectan el sistema inmunológico, como prednisona,
otros esteroides o medicamentos contra el cáncer; medicamentos para el tratamiento de la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn o la psoriasis, ¿O ha recibido tratamientos de radiación? | | | |
| 10.Durante el último año, ¿el niño ha recibido una transfusión de sangre o productos sanguíneos, o se le ha administrado inmunoglobulina (gamma) o un medicamento antiviral? | | | |
| 11.¿El niño ha recibido alguna vacuna en las últimas 4 semanas? | | | |
| 12.¿El niño/adolescente consume productos de tabaco? | | | |
| 13.¿Está embarazada la niña/adolescente? | | | |
Evaluación de COVID-19 : continúe en esta sección solo si planea vacunarse contra la COVID-19 |
| | Sí | No | NoSé |
| 1.¿El niño ha recibido alguna vez una dosis de la vacuna contra la COVID-19? | | | |
| En caso afirmativo, ¿qué producto(s) recibió? Pfizer Moderna | | | |
| 2.¿El niño alguna vez ha tenido una reacción alérgica a un componente de la vacuna contra la COVID-19, como polietilenglicol (PEG), polisorbato o una dosis previa de la COVID-19? | | | |
| 3.¿Alguna vez el niño se ha desmayado después de una extracción de sangre o una vacunación? | | | |
| 4.¿El niño es un varón entre 12 y 18 años? | | | |
| 5.¿El niño ha tenido antecedentes de miocarditis o pericarditis (inflamación del corazón)? | | | |
| 6.¿Tiene el niño antecedentes de síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C o MIS-A)? | | | |
| 7.¿Ha recibido el niño un trasplante de células sanguíneas o terapias con células CAR-T desde que recibió la vacuna contra la COVID-19? | | | |
Solo si planea recibir una dosis intranasal contra la gripe hoy, continúe con esta sección. Serían dos aplicaciones, una en cada fosa nasal, lo que cubriría su dosis de la temporada. |
Gripe intranasal |
| | Yes | No | Don't Know |
| 1.¿La persona a vacunar es menor de 2 años? | | | |
| 2.¿El niño ha tenido sibilancias o asma en los últimos 12 meses? | | | |
| 3.¿Ha tenido el niño un problema de salud a largo plazo con enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar (incluido asma), enfermedad renal,¿Enfermedad neurológica, enfermedad hepática o enfermedad metabólica (por ejemplo, diabetes)? | | | |
| 4.¿Tiene el niño a) un canal abierto entre el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la boca, la garganta, la nariz o el oído o cualquier otro fuga de LCR craneal, o b) un implante coclear? | | | |
| 5.¿El niño está tomando actualmente medicamentos antivirales contra la influenza o ha tomado usted alguno en las últimas 3 semanas? | | | |
| 6.¿El niño debe ser vacunado entre los 6 meses y los 17 años y está recibiendo aspirina o medicamentos que contengan salicilato? | | | |
| 7.¿La niña/adolescente está embarazada actualmente? | | | |
| 8.¿El niño vive o espera tener contacto cercano con una persona cuyo sistema inmunológico está gravemente comprometido y Quién debe estar en aislamiento protector (por ejemplo, una sala de aislamiento de una) | | | |
| 9.¿Han recibido alguna vacuna en los últimos 28 días? | | | |
Si mi seguro no cubre la vacuna o la tarifa de administración, entiendo que soy responsable de todos los copagos, deducibles y beneficios no cubiertos o agotados. |