| 1.¿Su país de nacimiento fue Estados Unidos? | | | |
| Si no es de EE. UU., ¿cuál fue el año de entrada a EE. UU.? | |
| 2.¿Se ha vacunado con la BCG (vacuna contra el bacilo de Calmette- Guérin ) | | | |
| 3.¿Ha viajado fuera de EE. UU. en los últimos 2 años? | | | |
| Si es así, ¿a dónde y por cuánto tiempo? | |
| 4.¿Ha pasado tiempo con alguien que padecía tuberculosis? | | | |
| 5.¿Alguna vez le han dicho que tiene tuberculosis? | | | |
| 6.¿Ha tomado medicación para la tuberculosis (enfermedad latente o activa)? | | | |
| En caso afirmativo, ¿cuál y durante cuánto tiempo? | |
| 7.¿Se ha realizado una prueba cutánea o un análisis de sangre para la tuberculosis ? | | | |
| Si es así, ¿cuándo? | |
| 8.¿Ha tenido alguna marca en el brazo 2 o 3 días después de una prueba de la tuberculina? | | | |
| 9.¿Le han indicado que se haga una radiografía de tórax después de una prueba de tuberculina o una prueba de inmunogravimetría? | | | |
| 10.¿Médico habitual o lugar de atención cuando está enfermo? | |
| 11.¿Estás embarazada? | | | |
| Si mi seguro no cubre la vacuna o tarifa de administración, entiendo que soy responsable de todos los copagos, deducibles y beneficios no cubiertos/agotados. |