Human Milk Donation Form
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Formulario de Donación de Leche Materna
 
Thank you for your interest in donating your milk. By completing this form, you will be initiating the process to donate your surplus milk to The New York Milk Bank.

Our screening process includes submission of this form, completion of an interview and application, submission of signed consent from your healthcare provider, and a blood test provided at no cost to you. Following approval, your generous milk donation will directly benefit babies in NICUs in the Tri-State area.


Gracias por su interés en donar su leche. Al completar este formulario, estará iniciando el proceso para donar su excedente de leche al Banco de Leche Materna de Nueva York.

Nuestro proceso de evaluación incluye la presentación de este formulario, la realización de una entrevista y solicitud, la presentación de un consentimiento firmado por su proveedor de atención médica y una prueba de sangre que se le proporcionará sin costo alguno. Una vez aprobada, su generosa donación de leche beneficiará directamente a los bebés en las NICUs (Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales) en el área de los Tres Estados.

 

Name/Nombre Completo 

 
 
 
 


Email Address/Correo Electrónico
 
  

Phone Number/Número de Teléfono
 
  

Are you Bereaved? /
¿Está de luto por la pérdida de su bebé?
 

Approximately how many ounces do you have to donate? (100 oz. minimum)

¿Aproximadamente cuántas onzas tiene para donar? (Mínimo 100 oz.)

  

Are all the containers or bags dated with the day they were pumped?
¿Todos los recipientes o bolsas están fechados con el día en que fueron extraídos?
 
  

What is the earliest pump date of the milk you plan to donate?

¿Cuál es la fecha más temprana de extracción de leche que planea donar?

   
Since giving birth, what medications have you taken? Please list all over the counter and prescription medications.

Desde que dio a luz, ¿qué medicamentos ha tomado? Incluya todos los medicamentos de venta libre y con receta.

 
Today's Date/Fecha de hoy