SHC Appointment Request Form / Formulario de solicitud de cita en SHC

 

Please fill out the details in the form below to submit a new appointment request for Sterling Health Care.

Por favor, complete los datos en el formulario a continuación para enviar una nueva solicitud de cita en Sterling Health Care.

Disclaimer: If you are experiencing a medical emergency, please call 9-1-1. This form is for appointment requests only and we will reply within 2 business days.

Aviso: Si está experimentando una emergencia médica, llame al 911. Este formulario es solo para solicitar citas y le responderemos en un plazo de dos días hábiles.

 

Patient Contact Information / Información de contacto del paciente

 

First Name / Nombre de pila *Middle Name / Segundo nombreLast Name / Apellido *Suffix / Sufijo
Date of Birth / fecha de nacimiento *Gender / género *  
  
Street Address / Dirección *Zip Code / Código postal *City / Ciudad *State / Estado *
Phone Number / Número de teléfono *Phone Type / Tipo de teléfono *Consent to Call / Consentimiento para llamar * 
 
Email / Correo electrónicoI don't have an email / Sin correo electrónico  
  
Appointment Details / Detalles de la cita

 

Status / Estado del paciente *Reason for Appointment / Motivo de la cita *
Preferred Location / Ubicación preferida *Provider to See / Proveedor para ver
Preferred Day of Week / Día de la semana preferido *Preferred Time of Day / Hora preferida del día
Patient Insurance / Seguro del paciente

 

Insurance Company / Compañía aseguradora *Policy ID Number / Número de identificación de la póliza
Is the patient the insurance holder? / ¿Es el paciente el titular del seguro? 
 
Today's Date / Fecha de hoy