Información personal:
-
Complete la información de la persona cabeza del hogar,
número de seguridad social, fecha de nacimiento y número
del historial médico, si se conoce.
-
Complete la misma información para el Adulto 2 (Cónyuge
legal o Padres del niño menor de 18 años).
-
Complete la dirección de la persona responsable, el condado de
residencia, número de teléfono de la casa, y otro
número de teléfono como el teléfono celular.
-
Marque la casilla correspondiente si está solicitando el
Descuento Hennepin Care.
Información del hogar:
-
Escriba el nombre, fecha de nacimiento y parentesco en la casilla
apropiada si está solicitando el Descuento Hennepin Care por
cada dependiente en el hogar.
Información de Ciudadanía
-
Complete los espacios apropiados relacionados con su estatus en los
Estados Unidos por todas las personas que están solicitando.
Historial de trabajo/empleo - Por cuenta propia:
-
Complete la información del empleador de la persona Cabeza del
hogar (Adulto 1). Por favor complete el nombre de todos los
empleadores en los últimos seis meses, dirección y
número de teléfono del empleador.
-
Complete el pago por hora (o salario) y el # de horas trabajadas por
semana. Por favor, indique si se reciben PROPINAS; si es así,
anote la cantidad.
-
Si no hubo empleo, indique "Sin empleo" en la casilla del
Nombre de la compañía.
-
Incluya una copia de la declaración de impuestos del año
pasado o 1 mes de talones de pago.
Historial de trabajo/empleo - Cónyuge:
-
Si está casado(a), por favor complete la información del
empleador del cónyuge (Adulto 2). Por favor complete el nombre
de todos los empleadores en los últimos seis meses,
dirección y número de teléfono del empleador.
-
Complete el pago por hora (o salario) y el # de horas trabajadas por
semana. Por favor, indique si se reciben PROPINAS; si es así,
anote la cantidad.
-
Si el/la cónyuge no estaba empleado(a), indique "Sin
empleo" en la casilla del Nombre de la compañía.
-
Incluya una copia de la declaración de impuestos del año
pasado o 1 mes de talones de pago.
Otros Ingresos:
-
Complete la otra fuente de ingresos/cantidad. Esto es para
manutención de menor, seguridad social, la cantidad de los
bonos de los empleadores, etc. Esto también incluye ingresos
por alquiler, pensión alimenticia, ingreso de pensión,
asistencia pública y beneficios de VA.
Sin ingresos
-
Si no se reporta ingresos, por favor explique, en la casilla
correspondiente, cómo cubre por sus gastos diarios, tales como
alimentos, vivienda, ropa y otros gastos.
Activos (bienes) líquidos:
-
Complete la sección de información bancaria indicando el
nombre de su banco o institución financiera, tipo de cuenta
(cuenta corriente o de ahorros), nombre del titular(es) y el saldo
actual de cada cuenta.
-
Complete la sección de Otros ingresos, indicando el valor de
cualquier monto en efectivo, certificados de depósito,
acciones/bonos o cuentas del mercado monetario. Si no hay activos
adicionales, por favor marque "N/A".
-
Incluya una copia de su estado de cuenta más reciente(s) y, en
su caso, documento(s) que muestren el valor de otros activos (bienes)
líquidos.
DOCUMENTACIÓN: Tenga en cuenta que su firma indica
que usted ha acordado adjuntar toda verificación de ingresos. Si no
hay ingresos, por favor, comprobar cómo se está cubriendo
los gastos. Es importante explicar la falta de ingresos en su totalidad
para que se pueda hacer completa consideración de su solicitud.
Toda la documentación se debe adjuntar para una completa
consideración. Si la solicitud está incompleta, se le
devolverá. No seremos responsables por el seguimiento de las
solicitudes incompletas.
LO QUE USTED ESTÁ ACORDANDO:
-
Declarando que la personas responsables/paciente han completado este
formulario con precisión.
-
Afirmando que las personas responsables/paciente solicitará por
cualquier ayuda para pagar esta factura (cuenta). Si las personas
responsables/paciente tienen suficiente capacidad de deuda (para
obtener un crédito), se espera que las personas
responsables/paciente adquieran un préstamo bancario o paguen
por sus servicios con tarjeta de crédito.
-
Nonbre autorizado del Sistema de Cuidado de Salud (Health Care System)
para obtener información de crédito y realizar una
verificación de crédito.