Nombre del empleado de MMBA que realizó su entrevista telefónica: (elija)
AlisonJessicaNicoleOther

Número de identificación  donante (ID#)  

* tenga en cuenta: este formulario es bastante largo. Si necesita guardar su progreso para completar el formulario en otro momento, use el botón a continuación.

Entrevista confidencial para los donantes

1. Elegí voluntariamente donar mi leche materna al Banco de Leche Materna de Austin (MMBA). Entiendo que no se me pagará por la leche que done. También soy consciente de que mi leche no se venderá, pero es posible que se cobre una tarifa de procesamiento al destinatario de la leche.  

    

2. Mi leche puede usarse con fines de investigación, cuando se considere que la investigación beneficie a los receptores de la leche humana donada. Si el uso previsto es para investigación, se me informará.

    

3. Haré todo lo posible por seguir las instrucciones proporcionadas al donar mi leche materna. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a MMBA cuando:

    

   • En el caso de una enfermedad que involucre fiebre o medicamentos en mí o en mi bebé;

      

   • cuando necesite tomar nuevos medicamentos o suplementos dietéticos o herbales;

      

   • cuando mis  obligaciones familiares me impidan continuar con mis donaciones;

      

   • cuando tenga alguna pregunta sobre ser donante;

      

   • cuando he estado expuesto a una enfermedad contagiosa..

      

4. Soy consciente de que una vez que mi leche ha sido donada pasa a ser propiedad de MMBA y no me la pueden devolver.

    

5. Entiendo que una muestra de mi leche será analizada por un laboratorio de microbiología antes y después de la pasteurización. 

    

6. Entiendo que se analizarán los valores nutricionales de una muestra de mi leche; específicamente, proteínas, grasas y carbohidratos.

    

7. Entiendo que toda mi  información como donante es confidencial y he leído la Declaración de Privacidad proporcionada por MMBA.

    

8. Entiendo que se espera una donación inicial mínima de leche de 100 onzas (200 onzas para donantes de envío) y se recomienda continuar con la extracción y la donación (cualquier cantidad) hasta un año después del parto.

    

9. He leído toda la información sobre el VIH y los análisis de sangre que se realizan a los donantes.

    

10. Acepto que se me haga un análisis de sangre como se describe en "Análisis de sangre necesarios para donantes de leche". 

     

11. Por la presente certifico, a mi leal saber y entender, que entiendo y he respondido todas las preguntas con sinceridad.

     

12. Entiendo que se me debe notificar la aprobación antes de empezar a donar leche, y esa aprobación no indica que mi leche sea segura para compartirla o venderla de manera informal.

     

Firma Clara

1.  Si  No ¿Está donando leche que ya está extraída?

    

   •  Si  No ¿La leche que está donando se ha calentado o descongelado de alguna manera? En caso afirmativo,  explíquelo por favor:
     

      

   • ¿Cuánto tiempo ha estado refrigerada la leche extraída antes de que la metiera en el congelador?

      

   •  Si  No ¿Estuvo usted, el bebé y otros miembros de su hogar sanos durante el tiempo que extrajo esta leche? En caso negativo,  explíquelo por favor:
     

      

2.  Si  No  ¿Está bajo el cuidado de un médico por alguna inflamación o dolor agudo o crónico? En caso afirmativo, explíquelo por favor:
   

    

3.  Si  No  ¿Ha tomado algún medicamento recetado en algún momento desde el nacimiento del bebé? Esto incluye todo lo que toma actualmente o toma con regularidad, así como cualquier cosa que haya tomado durante cualquier período de tiempo desde que dio a luz. Enumere los nombres de todos los medicamentos recetados y las fechas en que los tomó:

    

4.  Si  No  ¿Ha tomado algún medicamento de venta libre en algún momento desde el nacimiento del bebé? Esto incluye todo lo que toma actualmente o toma con regularidad, así como cualquier cosa que haya tomado durante cualquier período de tiempo desde que dio a luz. Indique los nombres de todos los medicamentos de venta libre y las fechas en que los tomó:

    

5.  Si  No  ¿Ha tomado vitaminas, suplementos dietéticos o herbales en algún momento desde el nacimiento del bebé? Esto incluye todo lo que toma actualmente o toma con regularidad, así como cualquier cosa que haya tomado durante cualquier período de tiempo desde que dio a luz. En caso afirmativo, indique los nombres de todas las vitaminas, suplementos dietéticos o herbales y las fechas en que los tomó:

    

HISTORIA MÉDICA DEL BEBÉ

1.  Si  No ¿Está el bebé en su  casa y está sano? Si no es así, explíquelo por favor:
   

    

2.  Si  No ¿Está su bebé bajo el cuidado de un médico para otra cosa que no sean chequeos médicos? En caso afirmativo, explíquelo por favor: 

    

3.  Si  No ¿Su bebé está aumentando de peso y está creciendo bien? En caso negativo, explíquelo por favor:
   

    

4.  Si  No  ¿Se alimenta su bebé con otra cosa que no sea leche materna? En caso afirmativo, explíquelo por favor:
   

    

HISTORIA MÉDICA Y HÁBITOS DE SALUD DEL DONANTE

1.  Si  No   ¿Ha tenido alguna complicación como infección, sangrado excesivo o presión arterial alta durante este embarazo, parto o período posparto? Si es así, ¿cuál fue el diagnóstico y el tratamiento? ¿Existe algún tratamiento en curso?
   

    

2.  Si  No   ¿Ha tenido alguna infección mamaria con este bebé? En caso afirmativo, describa qué medicamentos se necesitaron y todas las fechas en que los tomó:
   

    

3.  Si  No   ¿Ha tomado Accutane o Amiodarona en los últimos 2 años?

    

4.  Si  No   ¿Ha consumido usted o una pareja sexual drogas en los últimos 12 meses con fines recreativos o medicinales, como marihuana en cualquier forma (incluidos comestibles), cocaína, LSD, éxtasis, anfetaminas o cualquier medicamento ilegal? En caso afirmativo:

    

   •   ¿Qué droga se tomó? ¿Cuál fue la última fecha aproximada de uso?
     

      

5.  Si  No   ¿Ha usado algún producto de CBD desde que dio a luz?

    

   •   En caso afirmativo, ¿cuándo fue la última fecha de uso? 

      

6.  Si  No   ¿Se ha sometido a una cirugía o ha estado bajo el cuidado de un médico por algo que no sea un embarazo en los últimos 12 meses? En caso afirmativo, explíquelo por favor:
   

    

7.  Si  No   ¿Alguna vez le dijeron que no donara sangre o leche? Si es así, ¿por qué?
   

    

8.  Si  No   ¿Ha tenido alguna vez ictericia(excepto inmediatamente después del nacimiento), enfermedad hepática o cualquier tipo de hepatitis?

    

9.  Si  No   ¿Ha tenido contacto cercano con una persona con  ictericia (que no sea su propio bebé) o hepatitis viral, o le han administrado inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) en los últimos 12 meses? En caso afirmativo, explíquelo por favor:

    

10.  SI  No   ¿Ha estado usted o una pareja sexual expuesta al virus del Ébola?

     

11.  SI  No   ¿Ha tenido contacto íntimo con alguien con VIH o SIDA en los últimos 12 meses? En caso afirmativo explicar:
    

     

12.  Si  No   ¿Usted o su pareja sexual se ha hecho un piercing, tatuaje, maquillaje permanente, acupuntura, microblading, punción seca o electrólisis en un sitio sin licencia en los últimos 12 meses? En caso afirmativo, explíquelo por favor:
    

     

13.  Si  No   .¿Ha tenido usted o una pareja sexual un pinchazo accidental con una aguja contaminada en los últimos 12 meses? En caso afirmativo, explíquelo por favor:
    

     

14.  Si  No  ¿Ha tenido un brote de virus del herpes simple o culebrilla desde que dio a luz? ¿Si es así  cuando?:

     

15.  Si  No  ¿Ha tenido alguna vez tuberculosis, una prueba de tuberculosis positiva o una radiografía de tórax positiva? En caso afirmativo, ¿tuvo alguno de los siguientes:

     

    •  Si  No   Medicamentos para la tuberculosis durante 6 meses

       

    •  Si  No   Una radiografía de tórax negativa

       

    •  Si  No   Ambos

       

16.  Si  No   ¿Ha dado positivo o ha recibido tratamiento para sífilis, gonorrea o clamidia en los últimos 12 meses?

     

17. Enumere las vacunas o inyecciones que recibió en los últimos 12 meses:

     

    •  Si  No   ¿Polio? En caso afirmativo, proporcione la fecha?  

       

    •  Si  No   ¿MMR (Sarampión/Paperas/Rubéola)? En caso afirmativo, proporcione la fecha? 

       

    •  Si  No   ¿Varicela?  En caso afirmativo, proporcione la fecha? 

       

    •  Si  No   ¿Tifoideo?  En caso afirmativo, proporcione la fecha? 

       

    •  Si  No  ¿Otro? Explique y proporcione la fecha: 

       

18.  Si  No   ¿Ha recibido una vacuna contra la viruela o ha tenido contacto cercano con el sitio de vacunación de alguien más en las últimas 8 semanas? En caso afirmativo:

     

    •  Si  No   Si recibió la vacuna, ¿se ha desprendido la costra de la piel por sí sola?? 

       

    •  Si  No   Si tuvo contacto cercano con el sitio de la vacuna de otra persona, ¿ha tenido alguna erupción o llaga nueva desde ese contacto?

       

19.  Si  No   ¿Alguien en su hogar ha tenido varicela en el último mes?

     

20.  Si  No   ¿Ha recibido usted o una pareja sexual donaciones de sangre, productos sanguíneos, órganos o tejidos en los últimos 12 meses (sin incluir Rhogam)?

     

21.  Si  No   ¿Ha recibido alguna vez un trasplante de duramadre o un injerto que cubre el cerebro?

     

22.  Si  No  ¿Le han diagnosticado la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (también llamada “enfermedad de las vacas locas”) o cualquier otra forma de encefalopatía espongiforme transmisible?

     

23.  Si  No   ¿Le han diagnosticado cáncer? En caso afirmativo, ¿de qué tipo y en qué año? Tenga en cuenta si su tratamiento está en curso.
    

     

24.  Si  No   En los últimos 12 meses, ¿ha tenido contacto sexual con alguien que esté en riesgo de contraer VIH, HTLV o hepatitis?

     

25.  Si  No   ¿Ha estado usted o su pareja sexual encarcelado durante más de 72 horas consecutivas en los últimos 12 meses (incluido el encierro, la cárcel o la prisión)?

     

26.  Si  No  ¿Fuma o usa productos de tabaco, masca chicle de nicotina, utiliza parches de nicotina, un vaporizador o un cigarrillo electrónico?

     

27.  Si  No   ¿Consumes alcohol? En caso afirmativo:

     

    1. ¿Con qué frecuencia? 

        

    2. ¿Cuántas porciones por sesión?

        

    3. ¿Cuánto tiempo suele esperar después de beber antes de bombear?

        

    4.  Si  No   Más adelante, ¿puede comprometerse a esperar 6 horas después de cada porción de alcohol consumida  antes de extraer la leche para la donación?

        

28.  Si  No   ¿Sigues una dieta vegana? En caso afirmativo:

     

    •  Si  No ¿Complementa su alimentación con vitamina B12?

       

29.  Si  No   ¿Te sientes bien actualmente? En caso negativo, explique: 
    

     

1.  Si  No   Entre 1980 y 1996, ¿pasó más de 3 meses en el Reino Unido (incluidos Inglaterra, Irlanda, Escocia, Gales, la Isla de Man, las Islas del Canal, Gibraltar o las Islas Malvinas)?

    

2.  Si  No   Desde 1980, ¿ha recibido transfusiones de sangre o de componentes sanguíneos en el Reino Unido, Irlanda o Francia? 

    

3.  Si  No   Entre 1980 y 2001, ¿pasó 5 años o más en Irlanda o Francia (sin incluir los departamentos franceses de ultramar: Martinica, Guayana Francesa, Guadalupe, Mayotte y Reunión)?

Firma Clara

Firma Clara