HHA/PCA DUTY SHEET/HOJA DE EBERES

FOR OFFICE ONLY
Timesheet #
 
 
 
 
Week #
 
 
 
Office Code
 
 

Client's Name / Nombre del cliente: (PRINT / IMPRIMIR) : 

Caregiver's Name / Nombre del cuidador: (PRINT / IMPRIMIR) : 

Year / Año    Week Starting / Inicio de la semana:    Week Ending / Fin de semana:      

PCA:    HHA:  

Day /
Dia
Date /
Fecha
Start   
Time /   
de Hora inicio
End
Time
de Hora finalización
Total Hours Present inc.
Breaks / Total de horas
presentes inc. Pausas
Live-in: I attest that I have had 8 hours
of sleep, at least 5 uninterrupted, and
that I have had three hours uninterrupted
for meals. Residencia: Doy fe
deque he dormido 8 horas, al menos 5
ininterrumpidas, y que he tenido tres
horas ininterrumpidas para las comidas.
Client / Proxy
Signature /Cliente /
Firma de proxy
Caregiver
Signature /
Firma del cuidador
SATURDAY/SÁBADO

 Am
 Pm

 Am
 Pm
 Live in, I attest / Vivo en, doy fe

Reset Signature

Reset Signature

SUNDAY/DOMINGO

 Am
 Pm

 Am
 Pm
 Live in, I attest / Vivo en, doy fe

Reset Signature

Reset Signature

MONDAY/LUNES

 Am
 Pm

 Am
 Pm
 Live in, I attest / Vivo en, doy fe

Reset Signature

Reset Signature

TUESDAY/MARTES

 Am
 Pm

 Am
 Pm
 Live in, I attest / Vivo en, doy fe

Reset Signature

Reset Signature

WEDNESDAY/MIÉRCOLES

 Am
 Pm

 Am
 Pm
 Live in, I attest / Vivo en, doy fe

Reset Signature

Reset Signature

THURSDAY/JUEVES

 Am
 Pm

 Am
 Pm
 Live in, I attest / Vivo en, doy fe

Reset Signature

Reset Signature

FRIDAY/VIERNES

 Am
 Pm

 Am
 Pm
 Live in, I attest / Vivo en, doy fe

Reset Signature

Reset Signature

Total hours for the week:    
PERSONAL CARE / CUIDADO PERSONAL S S M T W T F TREATMENTS/SPECIAL NEEDS/ TRATAMIENTOS /NECESIDADES ESPECIALES S S M T W T F

BATH / BANAR


 TOTAL CARE /
CUIDADO TOTAL-103
 ASSIST / AYUDAR
SPONGE /ESPONJA-120 TAKE TEMPERATURE / TOMA
TEMPERATURA - 400  ORAL
 RECTAL  AXILLARY/ AXILAR
SHOWER /DUCHA-101 TAKE PULSE / TOMAR PULSO - 403
BED/ CAMA-102 TAKE RESPIRATION /
TOMAR RESPIRACION - 404
MOUTH CARE/DENTURE CARE / CUIDADO DE LABOCA / CUIDADO DE DENTURA-106 TAKE BLOOD PRESSURE / TOMAR
PRESION ARTERIAL - 405
HAIR CARE / CUIDADO
DEL CABELLO
COMB /PEINE - 107 WEIGH PATIENT /
PACIENTE PACIENTE - 406
SHAMPOO /CHAMPÚ-108 RECORD OUTPUT / SALIDA DE REGISTRO
(URINE/BM / ORINA / BM) - 407
GROOMING / ASEO SHAVE /AFEITADO - 109 ASSIST WITH CATHETER CARE / AYUDA
CON CUIDADO DEL CATETER - 408
NAILS / UÑAS - 110 EMPTY FOLEY BAG / BOLSA DE FOLEY
VACÍA - 409
DRESSING / VENDAJE – 111 ASSIST WITH OSTOMY CARE /
AYUDA CON EL CUIDADO DE LA OSTOMIA-410
SKIN CARE / PROTECCIÓN DE LA PIEL - 112
FOOT CARE / CUIDADO DE LOS PIES- 113 REMIND TO TAKE MEDICATION /
RECUERDE TOMAR MEDICAMENTOS- 411
TOILETING: Every 2-3 hours while awake Cada 2-3 horas mientras está despierto
 DIAPER / PAÑAL - 114
 COMMODE / CÓMODA-115
 BEDPAN / URINAL -116
 TOILET / BAÑO - 117
ASSIST WITH TREATMENTS -412
SPECIFY AS WRITTEN ON POC: / AYUDACON LOS TRATAMIENTOS ESPECIFICARSECOMO ESCRITO EN EL POC:
NUTRITION / NUTRICIÓN PATIENT SUPPORT ACTIVITIES / ACTIVIDADES DEAPOYO AL PACIENTE
DIET / DIETA: 201  REG.
  PRESCRIBED / PRESCRITO –
CHANGE BED LINEN / CAMBIAR ROPA DECAMA - 500
PREPARE / PREPARAR: BREAKFAST/DESAYUNO – 202  LUNCH/ ALMUERZO – 203  DINNER / CENA- 204 PATIENT LAUNDRY / LAVANDERIA DEPACIENTES - 501
PREPARE SNACK / PREPARAR SNACK - 205 LIGHT HOUSEKEEPING / Casa de la luz–502
  PATIENT ROOM / SALA DE PACIENTES 
 KITCHEN / COCINA  BATHROOM / BAÑO
PATIENT CARE EQUIPMENT / EQUIPO PARAEL CUIDADO DEL PACIENTE - 505
ASSIST WITH FEEDING / AYUDAR CONALIMENTACIÓN - 206
RECORD INTAKE/REGISTRO DE ENTRADA
 FOOD / COMIDA-207  FLUID / FLUIDO-208
DO PATIENT SHOPPING & ERRANDS /COMPRAR PACIENTE & ERRANDES- 506
Offer fluid every 2-3 hours,while awake / Ofrezcalíquido cada 2-3 horas, mientras está despierto-210 ACCOMPANY PATIENT TO MEDICALAPPOINTMENT / ACOMPAÑAR AL
PACIENTE EN CITA MÉDICA - 508
ACTIVITY / ACTIVIDAD DIVERSIONAL ACTIVITIES / ACTIVIDADES
DIVERGENTES-509(SPECIFY/ESPECIFICAR):
 READING / LEYENDO  TALKING / HABLANDO  OTHER pleasurable activities /Otras actividades placenteras
TRASFERRING / TRANSFERENCIA – 300
ASSIST WITH WALKING / AYUDAR CON CAMINAR- 301
DEVICE IN USE / DISPOSITIVO EN USO – 302
 CANE / CANE  WALKER / CAMINANTE 
 CRUTCHES/ MULETAS
MONITOR PATIENT SAFETY /SEGURIDAD DEL PACIENTE DELMONITOR - 511
ASSIST WITH HOME EXERCISE PROGRAM /AYUDAR CON EL PROGRAMA DE EJERCICIO ENCASA – 305 (HHA ONLY / HHA SOLAMENTE) ABC Head to Toe Report / Informe de
pies a cabeza de ABC- 999
ASSIST WITH Active Range of Motion / ASISTIR CON Rango de movimiento activo – 306
EXERCISES / CEREMONIAS:   R Arm / Brazo R
 L Arm / Brazo L            R Foot / R pie
 L Foot / L pie             Neck /Cuello 
LIVE-IN SLEEP/MEAL ATTESTATION-001:

Received daily, 8 hours for sleep, at least 5 hours uninterrupted, & 3 hours uninterrupted for meal breaks”

ATESTACIÓN DE SUEÑO / COMIDA EN VIVO-001:

Recibido diariamente, 8 horas para dormir, al menos 5 horas ininterrumpidas y 3 horas ininterrumpidas para los descansos para comer"

TURNING & POSITIONING/GIRO POSICIONAMIENTO (AT LEAST Q2 / AL MENOSQ2) - 311
 I hereby certify that the hours shown above represent my total hours worked for the week and were properly certified by the client or by an authorized representation.

ALL TIME SHEETS MUST BE IN OFFICE BEFORE MONDAY 12pm TODOS LOS HORARIOS DEBEN ESTAR EN LA OFICINA ANTES DEL LUNES A LAS 12pm