87 Washington St Rensselaer NY 12144
CUESTIONARIO ANUAL DE SALUD DEL EMPLEADO
(Para ser completada por el empleado)
Por favor compruebe la respuesta correcta. Desde su ultimo examen o examines has:
| Sí |
no |
Ha tenido algunas enfermedades signifancante o has sido hospitalizada? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Ha tenido alguna cirugía desde el año pasado? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Ha tenido alguna lesión? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Ha iniciado algún medicamento nuevo? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Ha tenido algún cambio en los problemas de la salud pre-existantes? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Ha desarrollado algún problema nuevo de salud? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Ha vistado a un médico por cualquier razón además de un físico de rutina o enfermedad menor? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Está tomando actualmente algún medicamento de prescripción o medicamentos de venta libre? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Alguna queja de falta de aliento, tos o dolor de pecho? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Tiene usted alguna queja de fiebre o sudor mientras duerme? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Conocen o creen que hay alguna razón de salud por la cual usted no puede o no debe proporcionar atención directa al paciente? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Tiene alguna enfermedad o condicion médica sin resolver? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
| Sí |
no |
Tiene usted algún problema con habituacion o adiccion al alcohol, sedantes, estimulantes, narcoticos, o otras sustancias que puedan alterar su comportamiento? |
| |
|
En caso afirmativo, por favor indique los detalles: |
Complete este cuestionario con ya sea un si o no
|
Ha notado alguna de las siguientes:
| 1. Fiebre inexplicado: Sí no |
2. Sudores de noche? Sí no |
| 3. Perdida de peso involuntaria? Sí no |
4. Tos por tres semanas o mas? Sí no |
| 5. Perdida de apetito? Sí no |
6. Ronquedad? Sí no |
| 7. Flema con sangre? Sí no |
8. Dolors de pecho? Sí no |
| 9. Fatiga? Sí no |
10. Ha completado la terapia INH? Sí no |
| 11. Historial de residencia temporal o permanente (durante & gt; 1 mes) en un país con una alta tasa de TB (es decir, cualquier país que no sea Australia, Canadá, Nueva Zelanda, Estados Unidos, Inglaterra / Reino Unido, la República de Irlanda, Bélgica, el Países Bajos, Luxemburgo, Francia, Alemania, Dinamarca, Noruega, Suecia e Islandia. Finlandia, Sur de Alemania, Suiza y Austria) Sí no |
12. Inmunosupresión actual o planificada, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, recepción de un trasplante de órgano, tratamiento con un antagonista de TNF-alfa (p. Ej., Infliximab, etanercept u otro), esteroides crónicos (equivalente a prednisona & gt; 15 mg / día por & gt; 1 mes), u otro medicamento inmunosupresor como quimioterapia: Sí no |
| 13. Contacto cercano con alguien que ha tenido la enfermedad de tuberculosis. Sí no |
|
Por favor explique con detalles para cualquier respuestas “SI”