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CUESTIONARIO ANUAL DE SALUD DEL EMPLEADO

(Para ser completada por el empleado)

Nombre de Empleado :

últimos cuatro dígitos del SSN:

 

Fecha de Nacimiento

- - Ejemplo: 02 23 1983            

Fecha de Hoy :

 

Por favor compruebe la respuesta correcta. Desde su ultimo examen o examines has:
 Sí    no Ha tenido algunas enfermedades signifancante o has sido hospitalizada?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí       no Ha tenido alguna cirugía desde el año pasado?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no   Ha tenido alguna lesión?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no    Ha iniciado algún medicamento nuevo?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no    Ha tenido algún cambio en los problemas de la salud pre-existantes?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no Ha desarrollado algún problema nuevo de salud?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí      no      Ha vistado a un médico por cualquier razón además de un físico de rutina o enfermedad menor?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no      Está tomando actualmente algún medicamento de prescripción o medicamentos de venta libre?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
  Sí    no      Alguna queja de falta de aliento, tos o dolor de pecho?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no      Tiene usted alguna queja de fiebre o sudor mientras duerme?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no    Conocen o creen que hay alguna razón de salud por la cual usted no puede o no debe proporcionar atención directa al paciente?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no   Tiene alguna enfermedad o condicion médica sin resolver?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 Sí    no Tiene usted algún problema con habituacion o adiccion al alcohol, sedantes, estimulantes, narcoticos, o otras sustancias que puedan alterar su comportamiento?
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:

Complete este cuestionario con ya sea un si o no

Ha notado alguna de las siguientes:

1. Fiebre inexplicado: no 2. Sudores de noche? no
3. Perdida de peso involuntaria? no 4. Tos por tres semanas o mas? no
5. Perdida de apetito? no 6. Ronquedad? no
7. Flema con sangre? no 8. Dolors de pecho? no
9. Fatiga? no 10. Ha completado la terapia INH? no
11. Historial de residencia temporal o permanente (durante & gt; 1 mes) en un país con una alta tasa de TB (es decir, cualquier país que no sea Australia, Canadá, Nueva Zelanda, Estados Unidos, Inglaterra / Reino Unido, la República de Irlanda, Bélgica, el Países Bajos, Luxemburgo, Francia, Alemania, Dinamarca, Noruega, Suecia e Islandia. Finlandia, Sur de Alemania, Suiza y Austria) no 12. Inmunosupresión actual o planificada, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, recepción de un trasplante de órgano, tratamiento con un antagonista de TNF-alfa (p. Ej., Infliximab, etanercept u otro), esteroides crónicos (equivalente a prednisona & gt; 15 mg / día por & gt; 1 mes), u otro medicamento inmunosupresor como quimioterapia: no
13. Contacto cercano con alguien que ha tenido la enfermedad de tuberculosis. no

Por favor explique con detalles para cualquier respuestas “SI”