87 Washington St Rensselaer NY 12144

ЕЖЕГОДНЫЙ О ПР ОСНЫЙ ЛИСТ О З ДОРОВЬЕ Р

(Заполняется работником)
 

Имя работника   Последние четыре цифры SSN:  

Последние четыре цифры полис: - - Пример: 03 23 1983                        Дата: :

 

Пожалуйста, ВЫБЕРИТЕ правильный вариант. С чем вы сталкивались после последней проверки:
 
 ДА    НЕТ Были ли у вас тяжелые заболевания или случаи госпитализации?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
 ДА      НЕТ Были ли у вас операции в течение прошлого года? 
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
 ДА    НЕТ   Были ли у вас травмы? 
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
 ДА    НЕТ   Начинали ли вы прием новых препаратов?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
 ДА   НЕТ  Изменялся ли ход имеющихся у вас заболеваний?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
ДА   НЕТ Сталкивались ли вы с новыми болезнями?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
ДА      НЕТ     Обращались ли вы к врачу (за исключением осмотров и незначительных заболеваний)?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
ДА   НЕТ   Принимаете ли вы рецептурные или общедоступные препараты в настоящее время?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
 ДА  НЕТ     Жалуетесь ли вы на кашель, сухость в горле или проблемы с дыханием?  
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
ДА    НЕТ   Страдаете ли вы от температуры или ночных потов?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
ДА  НЕТ    Есть ли у вас болезни или основания полагать, что вы не можете заниматься уходом на дому?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
ДА  НЕТ  Есть ли у вас текущие нерешенные проблемы со здоровьем?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности
ДА    НЕТ Страдаете ли вы от алкогольной зависимости, пристрастия к стимуляторам, антидепрессантам, наркотикам и другим средствам, которые могут повлиять на ваше поведение?
    Если да, пожалуйста, предоставьте подробности

Для сотрудников, получивших положительный анализ на туберкулез, но имеющих рентгеновский снимок здорового человека. Выберите один из вариантов: да или нет.

Вы замечали что-то из нижеперечисленного

1. Внезапная температура или жар: да нет
2. Ночные поты: да нет
3. Внезапное снижение веса: да нет
4. Кашель в течение 3 и более нед: да нет
5. Потерю аппетита: да нет
6. Охриплость: да нет
7. Кровянистую мокроту: да нет
8. Боль в груди: да нет
9. Усталость: да нет
10. Принимали ли вы изониазид: да нет
11. История временного или постоянного проживания (> 1 месяца) в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (т. Е. В любой стране, кроме Австралии, Канады, Новой Зеландии, США, Англии / Великобритании, Ирландии, Бельгии, Нидерланды, Люксембург, Франция, Германия, Дания, Норвегия, Швеция и Исландия. Финляндия, Южная Германия, Швейцария и Австрия): да нет
12. Текущая или планируемая иммуносупрессия, включая инфекцию вируса иммунодефицита человека, получение трансплантата органа, лечение антагонистом TNF-альфа (например, инфликсимабом, этанерцептом или другим), хроническими стероидами (эквивалент преднизона> 15 мг / день в течение> 1 месяц) или другие иммунодепрессанты, такие как химиотерапия: да нет
13. Тесный контакт с больным туберкулезом: да нет

Расскажите подробнее, если вы ответили «ДА» хотя бы на один вопрос.