| ДА |
НЕТ |
Были ли у вас тяжелые заболевания или случаи госпитализации? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Были ли у вас операции в течение прошлого года? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Были ли у вас травмы? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Начинали ли вы прием новых препаратов? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Изменялся ли ход имеющихся у вас заболеваний? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Сталкивались ли вы с новыми болезнями? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Обращались ли вы к врачу (за исключением осмотров и незначительных заболеваний)? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Принимаете ли вы рецептурные или общедоступные препараты в настоящее время? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Жалуетесь ли вы на кашель, сухость в горле или проблемы с дыханием? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Страдаете ли вы от температуры или ночных потов? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Есть ли у вас болезни или основания полагать, что вы не можете заниматься уходом на дому? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Есть ли у вас текущие нерешенные проблемы со здоровьем? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |
| ДА |
НЕТ |
Страдаете ли вы от алкогольной зависимости, пристрастия к стимуляторам, антидепрессантам, наркотикам и другим средствам, которые могут повлиять на ваше поведение? |
| |
|
Если да, пожалуйста, предоставьте подробности |